Почему так происходит и как сделать систему здравоохранения адекватной нашим ожиданиям? Об этом размышляют врачи, представители страховщиков, власти и компаний-работодателей, заботящихся о здоровье своего персонала.
Кофе: Брейк! Горячая дискуссия, сдобренная хорошим кофе
Совместный проект журнала «Темы и лица» и ресторана «Иван Васильевич»
кофе пьют:
Елена Балныкова — заместитель директора Ярославского филиала РОСНО по корпоративным продажам
Татьяна Крюкова — директор Медицинского центра диагностики и профилактики
Аркадий Маслов — начальник медико-экспертного отдела ТФОМС ЯО
Владимир Молодкин — заместитель председателя постоянной комиссии по социальной политике Ярославской областной Думы, доцент Медицинской академии
Юлия Розова — директор Ярославского филиала Ингосстрах-М
Василий Середа — директор Ярославского филиала ОАО «Вымпелком»
Денис Чернышов — руководитель службы по работе с персоналом Верхневолжского филиала ОАО «Центртелеком»
Дмитрий Козлов — директор журнала «Темы и лица»
Первая чашка эспрессо
Д.Козлов: Давайте начнем с того, что в головах изрядной части нашего населения существует путаница по поводу обязательного и добровольного медицинского страхования. В чем разница между ОМС и ДМС?
Ю. Розова: ОМС — это то медицинское страхование, которое государство гарантирует всем своим гражданам. А ДМС — это то, что гражданин приобретает за собственные деньги или средства своего работодателя как дополнительный сервис. Услугами по ОМС у нас по закону обеспечиваются абсолютно все граждане. А ДМС — это то, что захотели приобрести юридические лица для своих сотрудников или сами физические лица: какой-то дополнительный сервис, обслуживание вне очереди, получение дополнительных услуг — одним словом, то, что не входит в программу, гарантированную государством. В принципе, в ДМС могут входить и те услуги, которые входят в программу госгарантий, если мы их хотим получить без очереди или воспользоваться дополнительными услугами и удобствами — например, разместиться в стационаре в отдельной палате с простынями в цветочек, телефоном и телевизором.
А. Маслов: ОМС — государственное некоммерческое страхование, предписанное федеральным законом. Потому оно и называется обязательным. Основано ОМС на возмещении затрат, которые несет медицинское учреждение, оказывая гражданам медицинскую помощь. Страховым случаем в данном случае является обращение гражданина в медучреждение для получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. А ДМС носит характер дополнительный, коммерческий. Соответственно, и цена на услуги при ДМС формируется, исходя из рыночных спроса и предложения, тогда как в ОМС действуют утвержденные тарифы, устанавливаемые государством на уровне возмещения расходов медучреждения. И, наконец, скажем про источники финансирования. При ОМС это средства из соответствующего территориального фонда ОМС, а при ДМС — средства страховой компании, полис которой приобретается за гражданами или их работодателями.
Вообще же тема разграничения ОМС и ДМС вовсе не является «обывательской». Это действительно серьезный вопрос, беспокоящий и специалистов. Здесь очень много путаницы. Моя позиция, наверное, может считаться классической. Основана она на том, что при становлении медицинского страхования ДМС было однозначно определено государством как дополнительное. То есть медуслуги, входящие в программу ОМС, не могут оказываться в ДМС. Потому что если эти услуги оказываются и там, и там, то и возникает путаница — люди не могут понять, что им гарантировано, а за что нужно платить. Если там и там содержатся одинаковые услуги, то это неправильно. И, вопреки словам моей коллеги, «сервис» к этому никакого отношения не имеет, поскольку при ДМС страхуется не сервис, а медицинская помощь. За сервис можно доплачивать, но не страховать этот сервис.
Ю. Розова: Я не согласна с этим утверждением: в законодательстве нет никаких ограничений относительно того, какие услуги должны оказываться «добровольно», а какие «обязательно». И каждый гражданин вправе выбрать: получить эти услуги бесплатно в порядке очереди в государственном или муниципальном медицинском учреждении или пойти в частную клинику — да вообще туда, куда ему удобно — и получить услугу за деньги по схеме ДМС. Это — его право.
А. Маслов: Сейчас перепутаны понятия ДМС и платных услуг. Что касается платных услуг, то действительно можно оказывать те или иные виды медицинской помощи в лучших условиях — в отдельных палатах, с выбранными пациентом специалистами и т. п. А вот режим оказания медицинской помощи при страховой медицине — это страховой случай. А страховой случай не может быть одинаков и тут, и там, иначе человек никогда не поймет, должен он платить, должен ли он вообще добровольно страховаться. И его работодатель этого тоже не поймет.
 |
 |
|
Не факт, что частные инвесторы появятся, и тем более — быстро. Очень уж тут окупаемость тяжелая, рентабельность низкая. Поэтому и нужна эволюция, а не революция.
| Татьяна Крюкова, Аркадий Маслов
|
Е. Балныкова: Правда есть в обоих выступлениях. Но, наверное, акцент нужно сделать на том, что государство целенаправленно дало работодателям и физлицам возможность осуществлять данный вид страхования. В частности, для этого сделано налоговое послабление в виде 6% от совокупного фонда оплаты труда организации, которые могут быть потрачены на ДМС и при этом отнесены на себестоимость. Фактически это сумма, не облагаемая налогом на прибыль. При этом юрлицо может в добровольном порядке осуществить оплату дополнительных медицинских услуг для своих работников, как оплатив непосредственно эти услуги медикам, так и через договор ДМС. Если брать чисто финансовую сторону, то через договор ДМС работать выгоднее в силу уже упоминавшейся налоговой льготы. К тому же сейчас в основном заключаются рисковые договоры, по которым лимит ответственности страховщика значительно превосходит получаемую им премию. Иными словами, при минимальной страховой премии вы можете застраховать своего сотрудника на значительную сумму. Например, страховая сумма по поликлинической помощи составляет 2 250 000 рублей.
Что же касается «пересечения» ОМС и ДМС, то, наверное, следует сказать вот о чем. У нас есть два вида лечебных учреждений — государственные/муниципальные и частные. Соответственно, услуги частных учреждений (в т. ч. и те, которые совпадают с перечнем ОМС) могут проходить и как оплачиваемая услуга, и как услуга в рамках договора ДМС. Проблема возникает с государственными и муниципальными лечебными учреждениями, поскольку в рабочее время, когда они оказывают услуги по ОМС, такие учреждения не имеют права вне очереди оказывать услуги на платной основе. В итоге они разрешают этот вопрос чередованием очередей, организацией «первоочередной» записи и т. п. Этот вопрос не урегулирован. Между тем и понять бюджетников можно: они в сложной финансовой ситуации находятся, им надо зарабатывать средства на приобретение оборудования, текущие затраты и тому подобные расходы, на возмещение которых не хватает средств, поступающих за счет ОМС.
В. Молодкин: Соглашусь, что существует несовершенство правовой базы. Действительно, предоставление услуг в рамках ОМС гарантировано областной программой госгарантий. ДМС же, к сожалению, запутано. Клиент по ДМС попадает в то же лечебное учреждение, к тем же специалистам, что и по ОМС. Мне понятна определенная выгода для работодателя — застрахованный им по ДМС работник получает расширенный соцпакет, который повышает лояльность персонала. Но в целом я согласен с Аркадием Николаевичем — в сегодняшнем «запутанном» состоянии ДМС не отвечает своим задачам. С частными лечебными учреждениями ещё попроще, но в ситуации с муниципальными все сводится лишь к получению ими дополнительных денежных средств. Ведь что такое государственные и муниципальные учреждения? Они созданы государством и, по сути, им же финансируются. Люди у нас просто приучены платить на каждом шагу, но ведь это неправильно. Существует Конституция, которая определяет право гражданина России быть здоровым, получая бесплатную медицинскую помощь. И когда эти услуги вдруг оказываются платными, можно сказать только одно: на граждан и их работодателей-де-факто перекладывают проблему скрытого недофинансирования государственных и муниципальных лечебных учреждений.
 |
| Медуслуги, входящие в программу ОМС, не могут оказываться в ДМС. Потому что если эти услуги оказываются и там, и там, то — люди не могут понять, что им гарантировано, а за что нужно платить | Василий Середа |
Т. Крюкова: Существуют три формы организации медицинских услуг: через ОМС, ДМС и частные платные услуги. Кто за что отвечает, сейчас действительно перепутано. Моя концепция такова, что платные услуги должны оказываться на амбулаторно-поликлиническом этапе либо в частных медицинских центрах, либо в особых отделениях государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Что касается высокой медицины, связанной с серьезными операционными вмешательствами, — это забота государства.
Как руководитель медицинского центра, в основном специализирующегося на профилактических программах, я считаю, что в первую очередь работодателю интересно здоровье сотрудника — это и элемент корпоративной культуры, и инструмент повышения эффективности производства. Сегодня есть ст. 213 Трудового кодекса, в соответствии с которой работодатель в ряде случаев просто обязан обеспечивать сотруднику предоставление медицинских услуг — например, при приеме на работу и проведении периодических медосмотров при наличии на производстве вредных факторов. Но работодатели этим не ограничиваются. К примеру, нашими клиентами являются более 100 промышленных предприятий — и их персонал находится под хорошей опекой своих компаний.
В. Молодкин: К сожалению, лишь около 5% жителей Ярославской области имеют возможность быть застрахованными в рамках ДМС и получать соответствующие услуги. Более того, план по всеобщей диспансеризации, которая вообще проходит за счет федеральных средств, и то выполняется с трудом. Подавляющее большинство работодателей не слишком охотно отпускают персонал на осмотры, поскольку это нарушает текущий бизнес-процесс. А многие — и работодатели, и работники небольших фирм — наверное, вообще толком о диспансеризации ничего не знают.
Вторая чашка эспрессо
Д.Козлов: Давайте спросим тех, кто знает. Удовлетворены ли вы своим опытом общения со страховой медициной?
В. Середа: В «Вымпелкоме» работает целая программа страхования сотрудников, вплоть до страхования несчастных случаев в заграничных поездках. Программа ДМС действует не только для сотрудников, но и — на льготных условиях — для их родственников. Она включает разные виды медицинского обслуживания и услуги стоматолога. Теперь мы ввели в программу даже ведение беременности. У нас есть опыт работы как с РОСНО, так и с Ингосстрахом. Могу сказать, что многое зависит от личностного фактора — того куратора, который непосредственно «ведет» наше предприятие и, соотвественно, наших сотрудников.
 |
|
В сфере здравоохранения нет эффективного управления деньгами. И пока мы будем стараться «накормить» государственные и муниципальные лечебные учреждения, а не предоставить услуги гражданам, люди будут бежать в ДМС и на рынок платных услуг.
| Денис Чернышов
|
Д. Чернышов: В плане проведения предварительных медосмотров и ежегодных медосмотров для лиц, работающих в опасных или вредных условиях труда, мы уже четвертый год сотрудничаем с Медицинским центром диагностики и профилактики. Что же касается ДМС, то под него у нас подпадают и руководители, и специалисты, и рабочие. В начале года каждый сотрудник получает конверт, в который вложен полис страховой компании. Там есть и перечень медицинских учреждений, в которые он может обратиться для получения помощи. Есть также контактное лицо и круглосуточный телефон в страховой компании, по которому можно получить необходимую информацию. Могу сказать, что ДМС — это большое благо для людей и значимая часть социального пакета, мотивационной схемы, с помощью которой мы привлекаем и удерживаем нужных нам работников.
Е. Балныкова: Коллеги говорят о корпоративном ДМС. А я бы хотела отметить, что сейчас в геометрической прогрессии растет число физических лиц, которые заключают договоры ДМС за счет своих личных средств. Это обеспечивает им достойное поликлиническое амбулаторное обслуживание, включая стоматологию. Это дает им возможность оперативно решать свои вопросы, обслуживаться в частных лечебных учреждениях. Одним словом, люди понимают, что время — это деньги, а здоровье ещё дороже. И поэтому готовы платить за скорость обслуживания. Востребованность обеспечена не качеством услуг, а сервисом.
Д.Козлов: А сколько это стоит?
Е. Балныкова: Тут все зависит от перечня услуг. Но в принципе полное поликлиническое обслуживание со стоматологией может стоить от 10 000 рублей в год. А может ведь ещё и реабилитационно-восстановительное лечение быть — и его тоже работодатель может предоставить в рамках ДМС. Причем такое лечение может осуществляться в любых клиниках мира. Конечно, это уже другие деньги, но такая возможность есть.
В. Молодкин: Я все же сделаю ремарку: по сути дела наш гражданин имеет право получить практически любую медицинскую помощь бесплатно. Но в силу бездействия системы здравоохранения или недобросовестности её работников он и его работодатель вынуждены искать «обходные пути» — в т. ч. и в рамках ДМС.
Ю. Розова: В таком случае я к вам как к депутату обращусь. До тех пор, пока мы будем гладить наших медиков-бюджетников по головке и давать им зарабатывать, граждане никогда не смогут получить то, что им полагается бесплатно: их будут заставлять либо оплачивать услуги
 |
|
Государство, с начала 1990-х не обеспечивая финансирование государственных лечебных учреждений, закрывало глаза на многие грехи. Кроме того, у нас до сих пор нет стандартов по лечению. | Владимир Молодкин
|
«вбелую» через кассу, либо «вчерную» — через карман. Это не проблемы систем ОМС и ДМС, а проблема в системе здравоохранения на конкретной территории, в данном случае — в Ярославской области. У нас просто не думают о людях. Кто, например, должен пользоваться услугами Ярославской ЦРБ? Люди, которые живут на полпути к Тутаеву, должны ехать туда через весь город мимо всех попутных больниц. Люди, которые живут за Волгой, должны проехать туда же мимо областной клинической больницы… Это и здоровому не под силу, а как же быть больной бабушке? Мы создаем такие условия, что люди не в состоянии воспользоваться услугами медицины. Даже у человека работающего и получившего пару высших образований не хватит сил и нервов хоть чего-то добиться в этой системе, несмотря на казалось бы «гарантированные права». Вот эту проблему и нужно решать, возможно, законодательно — чтобы поликлиники и больницы были для людей, а не для тех, кто в них работает.
В. Молодкин: Про различные нелепости и нарушения все мы многое знаем. Только не забывайте, что существует федеральный закон об обязательном медицинском страховании. И в компетенцию субъектов федерации не входит изменение федерального законодательства. К тому же то, о чем вы сейчас говорите, — это рабочие ситуации, закон тут не при чем.
А. Маслов: Чтобы разграничить ОМС и ДМС в будущем, сейчас называются два варианта. Первый: не включать в программы ДМС те услуги, которые уже есть в программе ОМС. И второе: оказывать услуги по ДМС либо в специальных, частных, учреждениях, либо в специальных подразделениях. Об этом сегодня уже говорилось. То смешение, которое есть сейчас, просто недопустимо.
В. Середа: Секундочку! Я как дилетант хочу понять: если в государственных и муниципальных лечебных учреждениях не будут оказываться услуги по ДМС — что это будет означать? Допустим, в Ярославской области есть единственное отделение по определенному медицинскому направлению. И существует оно в государственной клинике. По вашей логике, я там помощи в рамках договора ДМС не получу? Тогда зачем мне такое ДМС?
Т. Крюкова: Очень правильный вопрос. Нельзя брать шашку и рубить. В амбулаторно-клинической практике такое возможно — врач может консультировать пациентов и в свободное время, в частном медицинском центре. Но что касается стационарной помощи, лабораторий — тут нужно просто разделить потоки пациентов. То же самое диагностическое оборудование должно работать 24 часа в сутки. У нас такое есть? Нет! Между тем, работающий человек занят с 8 до 20 часов. Значит, он пойдет в медучреждение вечером. А вот пенсионер пойдет днем. Разделите эти потоки, поставьте кассовые аппараты — и все будет нормально.
Ю. Розова: А вот я с этим не согласна! Если оборудование куплено на государственные или муниципальные деньги, то использоваться оно должно только на бесплатном для людей принципе, в рамках госгарантий. На Западе в муниципальных клиниках оборудование на бесплатной основе работает по 24 часа в сутки. Тут вопрос в организации. А у нас вы после двух-трех часов дня с огнем в поликлинике врачей не найдете, хотя они на двух-трех ставках «работают». И ещё оказывают платные услуги. Этого безобразия не должно быть. Для оказания платных услуг пусть появятся частные стационары.
А. Маслов: Найдутся инвесторы, это же закон рынка — будет спрос, появится и предложение.
Т. Крюкова: Не факт, что инвесторы появятся и тем более — быстро. Я уже несколько раз такие проекты пробовала реализовать, в том числе и с иностранными партнерами. Очень уж тут окупаемость тяжелая, рентабельность низкая. Поэтому и нужна эволюция, а не революция. Завтра же крупные инвестиции в частную медицину не придут, для этого нужно время и — соответственно — переходный период.
И ещё. Мне всегда жалко денег работодателя, поэтому скажу о своем — о профилактических осмотрах. Для чего дана ДМС? Для того, чтобы услуги на медицину включить в затраты предприятия. Да, человек может из своего кармана оплатить услуги
 |
 |
|
Почему нам нравится ДМС? Потому, что мы можем выбирать страховую компанию и спектр ее услуг. Нам нравится, что в этой сфере существует конкурентная среда. Нам это выгодно. | Юлия Розова, Елена Балныкова
|
в нашем центре. Но я всегда говорю ему: не надо, лучше пусть ваше предприятие заключит договор ДМС, у вас страховой случай. Когда вы платите из своего кошелька, то делаете это после того, как ваше предприятие заплатило налог на прибыль, ЕСН, подоходный налог… Зачем вам это нужно? Сэкономьте! То же самое касается обязательных профилактических осмотров. По 264 ст. Налогового кодекса они отнесены на затраты. Зачем же вам покупать их в рамках ДМС? Приходите к медикам напрямую. А «дэмээсовские» деньги потратьте на другое.
В. Середа: Думаю, я могу объяснить. Как правило, договоры на ДМС заключают большие компании. И штаб-квартире в Москве проще и экономнее один раз договориться по всем направлениям со страховой компаниейв Москве, зафиксировав цену на всю территорию своей деятельности, нежели вести переговоры в каждом отдельно взятом городе и по каждому поводу. К тому же оптом получается дешевле.
Д.Козлов: Подводя итог нашему разговору, что вы могли бы сказать о перспективах ОМС и ДМС?
Д. Чернышов: Только одно: чем больше появляется программ, доступных для персонала и позволяющих получить услугу максимально качественно и за минимальное время, тем лучше для нас.
В. Середа: Почему нам нравится ДМС? Потому, что мы можем выбирать страховую компанию и спектр её услуг. Нам нравится, что в этой сфере существует конкурентная среда. Это позволяет нам эффективнее работать со страховыми компаниями и в результате быть привлекательным работодателем. С другой стороны, нас радует, что сотрудники меньше болеют. Ведь понятно, что большие общие очереди — это не только трата рабочего времени, но и дополнительный риск заражения инфекционными заболеваниями. ДМС помогает минимизировать этот риск. Нам это выгодно.
Ю. Розова: К сожалению, у нас просто нет эффективных управленцев в сфере здравоохранения и нет эффективного управления деньгами. И пока этого не будет, пока мы будем стараться «обеспечить» работников государственных и муниципальных лечебных учреждений, а не предоставить услуги гражданам, у нас не будет порядка, а люди будут бежать в ДМС и на рынок платных услуг.
А. Маслов: Перспектива ОМС — внедрение более совершенных способов оплаты медпомощи с учетом её результата, а также переход на оплату услуг по «одноканальному финансированию», когда все статьи расходов медицинского учреждения пойдут через фонд ОМС и будет формироваться соответствующий полный тариф. Это важно, поскольку сейчас финансирование идет и за счет ОМС, и из различных бюджетов.
В. Молодкин: Государство, с начала 1990-х не обеспечивая финансирование государственных лечебных учреждений, закрывало глаза на многие грехи. Кроме того, у нас до сих пор нет стандартов по лечению, хотя подобные формуляры существовали ещё в XVIII веке. И по сути сейчас мы финансируем учреждение, а не предоставляемую им услугу. Тут и должна быть оптимизация. Около двух лет назад появился приказ Минздрава с рекомендованными стандартами, но мы у себя в области в этом направлении с тех пор пока никуда не продвинулись. Я внес законопроект о контроле за качеством медицинских услуг, но, к сожалению, он не был поддержан опять же по причине отсутствия стандартов. Вот это нужно решить, а потом контролировать каждое конкретное лечебное учреждение.
В целом же я думаю, что будущее медицины — в государственно-частном партнерстве. Частные медицинские учреждения должны быть допущены к работе по ОМС. Это повысит конкуренцию и заставит лечебные учреждения всех правовых форм повышать качество своих услуг и сервиса для пациентов. Как говорится, нельзя быть немножно беременной. Если уж мы пошли по пути рыночных преобразований в сфере здравоохранения (хотя могли пойти и по другому), то нужно этот переход завершать.
